Zaburzenia statyki narządu rodnego. Nowoczesne metody leczenia

Wypadanie pochwy, obniżenie macicy czy nietrzymanie moczu to nadal tematy tabu. Kobiety obserwujące u siebie niepokojące objawy tych dolegliwości wstydzą się i rzadko mówią o tym nawet w gabinecie lekarskim. Tymczasem zaburzenia statyki kobiecych narządów można skutecznie leczyć. Ważne jednak, aby je dokładnie diagnozować i wiedzieć, której dokładnie części układu dotyczą. Jak wygląda właściwe postępowanie terapeutyczne tłumaczy lek. med. Dorota Niewęgłowska, specjalista ginekologii i położnictwa z krakowskiej SCM clinic

Zaburzenia statyki narządu rodnego to zespół dysfunkcji wynikający z osłabienia mięśni i struktur dna miednicy mniejszej. W konsekwencji narządy nie są tak dobrze podtrzymywane i stopniowo obniżają się, a w skrajności wypadają. Dolegliwości mogą dotyczyć zarówno pochwy jak i macicy, ale również pęcherza moczowego oraz jelita cienkiego. O problemie mówi się dość rzadko, tymczasem dotyka on nawet do 30 procent kobiet, a ryzyko wykonania operacji z tego powodu sięga ok. 7 procent w skali życia każdej z nich. Mowa więc o schorzeniu powszechnym i wymagającym uwagi. Tym bardziej, że w wyniku tego typu zaburzeń jakość życia ulega znaczącemu pogorszeniu.

Mimo to ten temat wciąż jest społecznym tabu, co jak mówi lek. Dorota Niewęgłowska, specjalista ginekologii i położnictwa z krakowskiej SCM clinic niestety przekłada się na słabą wiedzę o metodach profilaktyki i leczenia tego typu dolegliwości. – Rozmawiając z pacjentkami na wizytach ginekologicznych zauważam, że bardzo wiele z nich nie wie, jakie działania profilaktyczne powinny podjąć. Co więcej wiele z nich nie zdaje sobie sprawy z tego, że może w ogóle jakoś sobie pomóc. Myślą, że widocznie tak ma być. Tymczasem bardzo ważne jest, aby reagować jak najwcześniej, ponieważ profilaktyka wprowadzona na wczesnym etapie może uchronić przed rozwojem tego typu dysfunkcji. Jeśli więc kobieta wyczuwa nawet subtelne zmiany w tych częściach ciała i widzi, że coś jej przeszkadza i nie do końca jest tak jak kiedyś, namawiam, aby poruszyć ten temat w trakcie wizyty ginekologicznej – wyjaśnia ekspertka.

Objawy dysfunkcji w dnie miednicy

Kobiety, które cierpią z powodu zaburzeń statyki narządów płciowych skarżą się na nawracające uczucie niewygodności w okolicach intymnych i znacznie obniżoną satysfakcję z życia seksualnego, a nawet ból podczas współżycia. Choć jak tłumaczy lek. Dorota Niewęgłowska konkretne objawy tak naprawdę zależą od tego, która część narządu rodnego opada i od stopnia zaawansowania tej patologii. – Przy obniżeniu przedniej ściany pochwy wraz z pęcherzem moczowym pacjentki najczęściej narzekają na niemożność do końca oddania moczu w jednej pozycji. Poza tym może występować nietrzymanie moczu pojawiające się w czasie kaszlu, kichania, biegania, skakania lub zmiany pozycji ciała. Jeśli dysfunkcja dotyczy tylnej ściany pochwy wraz z odbytnicą efektem są zaburzenia w oddawaniu stolca. Patologie środkowego kompartymentu, czyli obniżenie szczytu pochwy, szyjki macicy i macicy mogą objawiać się bólami w podbrzuszu i okolicy krzyża lub uczuciem ciążenia w tej partii ciała. Pojawiają się też tzw. gazy pochwowe. Śluzówka pochwy staje się sucha i łatwo ulegają otarciom, co może sprzyjać częstym zakażeniom. W wyższych stopniach zaawansowania kobiety dodatkowo zaczynają wyczuwać wysuwającą się gulkę z pochwy. W skrajnych stadiach te elementy wypadają i są widoczne przed wejściem do pochwy – opisuje lekarka.

Przyczyny obniżania się narządów

Jako główne przyczyny zaburzeń statyki narządu rodnego wymienia się wielokrotne ciąże, porody naturalne dzieci o dużej masie urodzeniowej i nieprawidłowy styl życia. Podwyższone BMI wraz z otyłością powodują, że struktury wewnątrz miednicy są obciążone. Także ciężka praca fizyczna może znaczącą osłabiać struktury wieszadłowe. Nie bez znaczenia są również zaburzenia hormonalne oraz spadek estrogenów w czasie menopauzy.

Świadomość problemu i zapobieganie

Bardzo ważne jest zwiększenie świadomości w tym temacie u wszystkich kobiet, które już od młodości powinny prowadzić odpowiednią profilaktykę. – Należy dbać o to, żeby nawadniać się i odpowiednio często oddawać mocz. Ważne jest również unikanie zaparć. Wszystkie kobiety powinny nauczyć się właściwego napinania mięśni dna miednicy, a następnie je regularnie ćwiczyć. Cenna jest również pomoc fizjoterapeutów uroginekologicznych, którzy zwracają uwagę i korygują ważną w tym względzie postawę ciała oraz instruują pacjentki jak wzmocnić te struktury poprzez odpowiedni trening. Poza tym profilaktycznie warta rozważenia jest też terapia estrogenowa. Powinny z niej korzystać zarówno kobiety, które są po porodzie, jak i te które karmią piersią, mają nieregularne miesiączki, nieowulacyjne cykle, czy też są w okresie przed i okołomenopauzalnym. W razie niedoborów mamy możliwość skorzystania np. z preparatów dopochwowych, które poprawiają jakość śluzówki pochwy i od tego również należy zacząć przeciwdziałanie. Warto na stałe wprowadzić w życie tego typu proste działania, ponieważ mogą one znacząco zapobiec dysfunkcjom statyki narządu rodnego – wyjaśnia specjalistka SCM clinic.

Gdy problem się pojawi!

W niskich stadiach dysfunkcji można zastosować wiele doraźnych, nieinwazyjnych metod. Należą do nich specjalne tampony codziennego użytku. które niwelują objawy wysiłkowego nietrzymania moczu. Inną pomocą mogą być pessary podtrzymujące struktury wewnętrzne. Odpowiednio zaaplikowane i dobrane są niewyczuwalne i dają poczucie komfortu w codziennym funkcjonowaniu. Trzeba jednak pamiętać, że tego typu środki nie rozwiązują problemu, ale jedynie zmniejszają dyskomfort związany z obniżeniem elementów dna miednicy mniejszej.

Właściwa diagnoza

Podstawą do wdrożenia postępowania terapeutycznego jest diagnostyka. Zaczyna się ona od dogłębnego wywiadu z pacjentką, co pozwala na wstępną identyfikacje problemu. Następnie wykonywane jest badanie ginekologiczne we wziernikach. Niezbędne jest również USG przezkroczowe (wykonane dwa razy – z pełnym i opróżnionym pęcherzem). – USG jest nieocenione, ale niestety jest często pomijane! Daje ono możliwość uwidocznienia wszystkich elementów dna miednicy. Pacjentka w trakcie takiego badania powinna być poproszona o np. o zakaszlenie. Możemy wtedy dokładnie zobaczyć, czego konkretnie dotyczy problem, która cześć opada, sprawdzić napięcie mięśni i z odpowiednich relacji pomiędzy strukturami dna miednicy mniejszej, możemy wyciągnąć wnioski oraz zaproponować adekwatne do zaburzenia leczenie – zabiegowe lub niezabiegowe. Tak dokładna diagnostyka jest niezwykle ważna, ponieważ bez niej, terapia wykonywana „na oślep” nie będzie dawała satysfakcjonujących efektów – tłumaczy lek. Dorota Niewęgłowska.

Metody małoinwazyjne

W niskich stadiach zaawansowania choroby możemy sięgnąć po metody małoinwazyjne, do których należy laseroterapia. Jest to zabieg wykonywany w trakcie wizyty ginekologicznej, rewitalizujący śluzówkę pochwy i struktury wieszadłowe na niewielkiej głębokości. Daje to możliwość zwiększenia napięcia pochwy, a tym samym satysfakcji seksualnej oraz samoodżywienie śluzówki pochwy i poprawienie jej kondycji. Tego typu metoda nie wiąże się z dyskomfortem i zazwyczaj wymaga powtórzenia.

Dobór metody operacyjnej

W przypadku bardziej zaawansowanych zaburzeń statyki narządu rodnego pozostaje wykonanie operacji, która choć jest bardziej inwazyjna to zniweluje problem. Według ginekolog Doroty Niewęgłowskiej dobór zabiegu powinien być dostosowany do stopnia obniżenia narządów i ich wypadania oraz konkretnego miejsca uszkodzenia (trzeba wiedzieć, której dokładnie części układu dotyczy), a także tego, czy pacjentka była wcześniej z tego powodu operowana.

– Każda z tych kwestii będzie kluczowa dla doboru najlepszej metody operacyjnej i w każdym przypadku powinny być przeprowadzone inne zabiegi! Kluczowa jest więc diagnostyka i wykonanie USG przezkroczowego, które zostało wcześniej opisane. Problemy mogą na siebie nachodzić i wtedy należy łączyć metody operacyjne. Bardzo ważny jest więc dobry plan zabiegowy, oparty na znajomości szeroko pojętego problemu zaburzeń statyki narządu rodnego i wszystkich możliwych metod postępowania. W SCM clinic podjęliśmy współpracę ze wybitnym w tym zakresie specjalistą – dr. Jerzym Fabianem, od 40 lat zajmującym się w Niemczech tematyką obniżenia i wypadania narządów miednicy mniejszej. Praca pod jego superwizją pozwala nam na wprowadzenie nowoczesnych zabiegów operacyjnych, – dodaje specjalistka.

Przyjrzyjmy się zatem najnowocześniejszym metodom chirurgicznym radzenia sobie z problemem zaburzeń statyki narządu rodnego.

Obniżenie przedniej ściany pochwy i pęcherza moczowego

Gdy problem dotyczy przedniego kompartmentu, dochodzi do obniżenia pęcherza moczowego, zagięcia cewki moczowej wraz z wypadaniem przedniej ścian pochwy. Jeżeli kobieta nie była wcześniej operowana powinna mieć wykonaną przednią plastykę pochwy z podniesieniem pęcherza.

– Tego typu zabieg może uwidocznić drugą chorobę w postaci ukrytego wysiłkowego nietrzymania moczu. W momencie wyprostowania cewki moczowej w wyniku operacji, może dojść do uwidocznienia się lejka i wtedy pacjentka może po operacji zacząć tracić mocz przy kaszlu i kichaniu. W takim wypadku, w drugim kroku proponuje się jej założenie taśmy podcewkowej. W zależności od budowy stosować należy taśmę TOT albo TVT. Odpowiednia kwalifikacja pacjentki do zabiegu z ich wykorzystaniem jest kluczowa. – wyjaśnia ekspertka..

Taśmy te różnią się sposobem montażu – miejscem zaczepu, drogą ich przeprowadzenia w miednicy, kątami ustawienia cewki oraz stopniem możliwości jej podciągnięcia. Taśma TOT umiejscawiana jest bardziej płasko i przechodzi przez otwory zasłonowe. Taśma TVT jest prowadzona do góry, za kość łonową.

– Dotychczas większość pacjentek zakładane miało taśmy TOT z uwagi na teoretycznie ich mniejszą inwazyjność tego zabiegu i możliwe powikłania. Tymczasem jest to dobre rozwiązanie tylko, jeżeli kobieta ma niskie sklepienia pochwy i mocno ruchomą cewkę. Wtedy jej cewką opiera się na taśmie. Ale jeżeli ma wysokie sklepienia pochwy, po kilku latach taka taśma ocierając się nieustannie o ścianę pochwy może doprowadzić jej erozji czyli uszkodzenia. Może zmienić ułożenie erozji. W efekcie będzie to powodować bóle przy współżyciu, ciągnięcie, infekcje itp. Kobieta z wysokimi sklepieniami pochwy (a taka jest zdecydowana większość pacjentek) powinna mieć założoną taśmę TVT – tłumaczy lek. Dorota Niewęgłowska.

Kiedy w okolicy cewki znajdują się żylaki, wówczas nie można operować. Jedynym ratunkiem pozostają metody nieinwazyjne.

Wypadanie pochwy, szyjki macicy i macicy

Jeżeli obniżeniu i wypadaniu ulega środkowy kompartyment, czyli: szczyt pochwy, szyjka macicy, macica, konieczne jest przyczepienie obniżającego się elementu do stałych struktur organizmu. Okazuje się, że najkorzystniejszym rozwiązaniem dla kobiety jest odcięcie trzonu macicy oraz podciągnięcie szyjki macicy do góry za pomocą specjalnej taśmy. Według lekarki SCM clinic złotym standardem powinno być przyczepienie szyjki macicy do promontorium, czyli fragmentu kości krzyżowej. – Niestety, klasycznie nadal bardzo często przyczepia się ją do powięzi mięśni brzucha czy bocznie do kości miednicy, co zmienia kąt ułożenia pochwy. To błąd, który uniemożliwia kobiecie później komfortowe współżycie. Warto dodać, że wykorzystywane w zabiegach taśmy przeprowadzane są zaotrzewnowo, co minimalizuje możliwe powikłania. Taśmy muszą być zastosowane, ponieważ własne tkanki nie są w stanie wystarczająco utrzymać opadających struktur.

Obniżenie tylnej ściany pochwy, odbytnicy i jelita

Ostatni rodzaj problemu dotyczy tylnego kompartmentu. W jego przypadku dochodzić może do dwóch różnych patologii. Może występować tzw. rectocele, czyli uwypuklenie jelita grubego i obniżenie tylnej ściany pochwy wraz z odbytnicą. Jeżeli pacjentka nie była operowana to proponuje się jej wówczas plastykę tylnej ściany pochwy z ewentualną plastyką krocza.

Inaczej operuje się, gdy problemem jest enterocele, czyli sytuacja kiedy to jelito cienkie obniża się, wciska między macicę i pochwę i to ono uwypukla widoczną na zewnątrz gulkę. W takim przypadku nie ma możliwości odtworzenia podziału między jelitem cienkim, a pochwą własnymi tkankami. Należy założyć wówczas siatkę podtrzymującą jelito, również z mocowaniem do stałych elementów miednicy.

Lek. Dorota Niewęgłowska przestrzega, że te dwa problemy mogą być mylone bez dobrej diagnostyki! – Bez USG przezkroczowego nie zobaczymy opadającego jelita cienkiego. Jeżeli zostanie wykonana plastyka pochwy a problem będzie stanowiło tak naprawdę obniżone jelito cienkie, zabieg nie da oczekiwanych efektów.

Lekarka dodaje, że w postępowaniu zabiegowym lekarze starają się unikać zakładania sztucznych materiałów, jednak w niektórych przypadkach, żeby pomóc nie ma innej możliwości. –

– Bardzo ważne jest również badanie śród i pooperacyjne. Po założeniu taśmy podcewkowej bezpośrednio w trakcie zabiegu pacjentka wykonuje próbę kaszlową, co pozwala optymalne napięcie taśmy niwelujące nietrzymanie moczu. W okresie pooperacyjnym w badaniu USG lokalizujemy taśmę w trzech płaszczyznach określając jej odległość od cewki moczowej i prawidłowe położenie.

lek. Dorota Niewęgłowska specjalista ginekologii i położnictwa z krakowskiego prywatnego szpitala SCM clinic scmkrakow.pl